Мошенничество в медицинском центре - новый вид обмана на деньги клиентов

Выставление счетов за не оказанные услуги

Практически в каждом обследовании на предмет мошенничества в сфере здравоохранения, которое было проведено, обнаружены доказательства того, что поставщик медицинских услуг или его учреждение подали формы претензий в государственные планы здравоохранения и / или страховые компании на услуги и уход, которые никогда не предоставлялись, и соответствующие в файлах пациентов не было подтверждающей документации. Имеет смысл, что, если мошенник совершит какую-либо из других схем, перечисленных выше, что потребует немного сил и усилий, он также может добавить некоторые дополнительные даты и коды в бланках претензий, чтобы попытаться заработать реальные легкие деньги.

На ранних этапах проверки или расследования мошенничества в сфере здравоохранения определяются указанные даты оказания услуг, указанные в бланках претензий, а затем ищу любые документальные доказательства того, что пациенты находились в учреждении в эти даты.

Сначала проверится медицинскую карту пациента. Если сотрудник видел пациента, очевидно, что кто-то должен был что-то записать, даже если он просто документировал рост и / или вес пациента. Если не находится документация, то необходимо проверить логи входа в систему. Если там ничего нет, проверяются календари встреч.

Конечно, вы стараетесь быть справедливым и объективным. Наша способность сопереживать другим (включая подозреваемых) помогает нам относиться к ним справедливо и позволяет нам лучше понимать их ситуации. Итак, записи могут быть неуместны, и иногда кто-то может забыть что-то записать. Однако схема выставления счетов за услуги и уход без сопроводительной документации неприемлема и вряд ли будет случайной.

Одни только документы обычно не доказывают преднамеренное нарушение. Эксперты и следователи по мошенничеству также должны будут найти свидетелей, которые могут - и хотят - правдиво рассказать, что они знают о мошенничестве. Это когда хорошо спланированные интервью вступают в игру.

Часто интервьюирование пациентов, имена которых указаны в сомнительных формах претензий, может прояснить ситуацию. Они знают, посещали ли они врача или нет, и - если они не были без сознания, когда провайдеры осматривали их - у них будет довольно хорошее представление о том, какие услуги они получили. Однако иногда у пациентов возникают туманные воспоминания или проблемы со здоровьем, которые ухудшают их воспоминания о прошлых посещениях. И претензия может быть несколько лет. В исследованиях Medicare добавленная дилемма заключается в том, что пожилые пациенты иногда умирают, прежде чем их допрашивают или перед тем, как дела передаются в суд.

Большинство людей в области медицины честны и этичны, поэтому мошенничество обычно беспокоит их совесть. Иногда они просто уходят с работы, потому что не хотят участвовать в незаконной деятельности. Но для тех, кто остается на работе, они часто не скажут то, что они знают, пока они не сталкиваются. Обнаружено, что обычно лучше всего брать интервью у сотрудников и бывших сотрудников медицинских учреждений у них дома или, по крайней мере, за их пределами. Убедитесь, что вы оставили свою визитную карточку с ними, даже если они не хотят говорить (пока).

Счета за услуги и уход, которые не оказываются, часто приводят к тому, что простые дела представляются в суд, поскольку схема настолько проста, что даже полусонные присяжные могут ее понять. Даже когда собирается дело о мошенничестве в сфере здравоохранения, которое также включает в себя более сложные схемы мошенничества, если находятся доказательства выставления счетов за услуги без подтверждающей документации, часто сначала необходимо включить их в свой сводный отчет.

Выставление счета за непокрытую услугу как покрытую услугу

Во время одного мошеннического обследования врач-аллерголог проводил лечение, которое считалось экспериментальным и поэтому не было одобрено государственными планами здравоохранения или другими страховыми компаниями. С помощью нескольких ударов ручкой или постукиванием по клавиатуре, врач-аллерголог подал бланк заявления и все равно получил оплату за использование экспериментального лечения. Она достигла этого, назвав это (и закодировав это) чем-то еще, что было покрыто страховыми планами и полисами.

Как и большинство других преступников, этот доктор рационализировал свои противоправные действия. Она считала, что оказывает полезную услугу своим пациентам, страдающим аллергией, и что она не виновата, что правительство и страховые компании еще не одобрили экспериментальное лечение.

Имейте в виду, что большинство пациентов заботятся только о двух вещах: выздоровлении (или обретении облегчения от своих страданий) и о том, сколько им лично приходится платить из собственных карманов за медицинские услуги. Поскольку страховые компании оплачивают счета (или большинство из них), пациенты, как правило, не испытывают никаких затруднений, пока они возвращают свое здоровье.

Искажение даты обслуживания

Поставщики могут заработать больше денег, сообщая о том, что они посещали или лечили одного и того же пациента в течение двух отдельных дней, а не одного дня. Каждое «посещение офиса» обычно считается отдельной оплачиваемой услугой. Часто услуги, которые список мошенников в формах претензий фактически предоставляется, но даты неверны, потому что это более выгодно для провайдеров.

Поэтому убедитесь, что медицинская документация пациентов соответствует датам обслуживания, указанным в бланках претензий.

Сосредоточьтесь на «дате обслуживания», а не на дате, когда форма заявки была подписана или подана, потому что эти даты могут быть через несколько дней после предоставления услуги.

Искажение мест обслуживания

Давайте вернемся в эту клинику аллергии. Когда берется интервью у пациентов в их домах, многие из них, которые ранее говорили, что им делают инъекции только два раза в неделю, также говорили, что ходят в аллергическую клинику только один раз в месяц. Пациенты сказали, что работники аллергологической клиники передадут каждому из них набор шприцев, наполненных антигенами, и скажут им сделать инъекцию в их домах.

Были изучены формы претензии, в которых обнаруживается, что врач-аллерголог сообщил, что инъекции были сделаны в аллергологической клинике. Назревает вопрос, делает ли клиника аллергии что-нибудь на законных основаниях. Нужно предоставить доказательства врачу-аллергологу, которые довольно часто говорят о том, что ничего не знали о выставлении таких считал.

Назревает еще один вопрос, как врач определяет день недели, в который пациенты вводили себе инъекцию при составлении форм заявления, и доктор может сказать, что она только что догадалась. Это было больше, чем совпадение, что врач всегда «догадался», что инъекции были сделаны с понедельника по пятницу (когда аллергологическая клиника открыта для бизнеса), а не в субботу, воскресенье или праздничные дни (когда аллергологическая клиника была закрыта).

Искажение поставщика услуг

Это страшная мысль, что кто-то может выдать себя за врача и выставить счет за лечение, но это случается. В данном случае врачи подписывают страховые заявления, свидетельствующие о том, что они оказывали всю медицинскую помощь, но на самом деле терапию проводили менее образованные профессионалы в области психического здоровья.

В этих случаях пострадавшие страховые компании по-прежнему платили бы за услуги, предоставляемые менее образованными терапевтами (до тех пор, пока у них была лицензия), но они платили бы меньше.

В ходе другого расследования обнаружено, что психиатрическое учреждение даже нанимает людей в качестве терапевтов, которые никогда не были обучены оказывать эти услуги. Один из тех нелицензированных провайдеров, что он был нанят исключительно потому, что он был другом владельца.

Учреждение также наняло врача, работающего неполный рабочий день, приходить в офис два дня в неделю, чтобы просматривать досье на лечение и подписывать формы претензий. Если задать вопрос, почему он подписал бланки претензий, когда он лично не проводил лечение. Доктор был почти непослушным, когда сказал, что ему разрешено это делать, потому что он был надзирающим врачом. Появляется еще один вопрос, знает ли он, что некоторые терапевты не имеют лицензии на проведение терапии. Доктор сказал, что предположил, что владелец проверил полномочия терапевтов перед тем, как нанять их. Он также сказал, что не понимает, что страховые компании платят больше только потому, что врач подписал формы претензий.

Врач также признал, что его обычно не было в помещениях, когда менее образованные «терапевты» оказывали помощь, но он рационализировал подписание форм претензий, потому что перед просмотром он просматривал файлы пациентов.

Отказ от франшиз и / или доплат

Очевидно, что пациенты редко жалуются, когда их личные расходы невелики или отсутствуют.

Большинство государственных планов здравоохранения и страховых компаний не позволяют медицинским работникам или учреждениям отменять франшизы пациентов или доплаты. Логическое обоснование может заключаться в том, что, если пациентам придется что-то платить врачам, они будут обращаться за медицинской помощью только в том случае, если они действительно в ней нуждаются. Возможно, это также способ компенсировать некоторые расходы. Независимо от этого, некоторые поставщики услуг отказываются от франшизы пациентов или доплат, а затем подают другие ложные требования страховым компаниям, чтобы компенсировать разницу в рублях. Истинно недобросовестные поставщики также добавят множество других ложных услуг в формы претензий, чтобы увеличить свои незаконные доходы, зная, что пациенты вряд ли будут жаловаться, потому что их доплаты и франшизы были отменены.

Провайдеры медицинских часто рационализируют свои ложные заявления о претензиях, говоря, что они не получают никакой дополнительной прибыли, делая это; они просто помогают своим пациентам, которые не могут позволить себе оплачивать медицинские счета. Тем не менее, страховые компании (и / или государственные программы) часто заканчивают тем, что оплачивают расходы, которые им не нужно платить, что приводит к более высоким страховым взносам для всех страхователей или потере налогов.

Эксперты, занимающиеся мошенничеством, следователи, аудиторы, сотрудники, отвечающие за соблюдение нормативных требований, должны учитывать, что в финансовых отчетах медицинских учреждений должны быть указаны платежи - или их отсутствие - доплаты и / или франшизы. Пациенты могут также иметь копии квитанций, выданных из медицинских учреждений, или, возможно, даже аннулированных чеков или квитанций кредитных карт, показывающих, что они заплатили.

Так что имейте в виду, что это может также оказаться полезным для опроса пациентов, а также нынешних и бывших сотрудников медицинского учреждения. По моему опыту, обычно тактически умнее пытаться взять интервью у бывших сотрудников, прежде чем брать интервью у нынешних сотрудников. Бывшие сотрудники не боятся потерять работу (средства к существованию) за то, что говорят правду, и с меньшей вероятностью рассказывают своим бывшим работодателям об интервью. Имейте в виду, что адвокат компании может сказать, что вы не можете на законных основаниях обращаться с вопросами к нынешним или бывшим сотрудникам.

Неверное сообщение о диагнозах или процедурах

Эта схема провайдера аналогична схеме, часто используемой в сфере ремонта автомобилей. Как вы, наверное, знаете, настроить автомобиль стоит дороже, чем заменить воздушный фильтр. Но если авторемонтный бизнес взимает с вас плату за настройку, но заменяет только воздушный фильтр, он зарабатывает деньги нелегально. Указание неверного диагноза или процедуры - это одно и то же.

Недобросовестные поставщики могут выставлять счета за дополнительные услуги, если они сообщают о ложных серьезных диагнозах или выполненных процедурах. Например, если пациентка пожилого возраста, как сообщается, попала в дом престарелых, обманщик мог преднамеренно ошибочно диагностировать у нее травму головы, требующую (ненужного) использования компьютерной томографии (КТ) и / или анализа крови.

Предел для потенциальных мошеннических требований поставщика с пожилыми людьми с плохим здоровьем или пациентами с серьезными умственными недостатками.

Коррупция (откаты и взяточничество)

Как и во всех отраслях, потенциал для коррупции в сфере здравоохранения велик. Известно, что поставщики незаконно оплачивают и / или получают оплату за рефералов. Очевидно, что эта практика может привести к злоупотреблениям, когда направляются на услуги, которые даже не нужны, такие как рентген, МРТ, отпускаемые по рецепту лекарства и т. д.

Подтверждение того, что поставщик заплатил или получил что-то ценное в обмен на рефералов, имеет первостепенное значение и не очень легко сделать. Иногда откаты или взятки скрыты, или замаскированы в виде роскошных отпусков, скидок на аренду помещений или скрытых подарков по сравнению с простым подсчетом чека или наличными под столом.

1. Ложная или ненужная выдача отпускаемых по рецепту лекарств

Обезболивающие являются наиболее часто злоупотребляемым рецептом. Уличная стоимость этих лекарств почти в 10 раз превышает официальную рецептурную стоимость. СМИ по всей стране часто сообщают, что воры грабили аптеки под дулом пистолета, чтобы получить обезболивающие. Советы по предупреждению преступности часто предполагают, что домовладельцы должны обеспечить посетителям, особенно детям и подросткам, отсутствие ненужного доступа к рецептурным лекарственным средствам жильцов. Отчет CASA показывает, что количество передозировок увеличивается.

У некоторых пациентов «магазин врача» для получения лекарств по рецептам - особенно обезболивающие. Врачи обычно не подозревают, что пациенты уже посещали других врачей, чтобы получить те же или другие лекарства. Мошенники могут легко возместить стоимость посещений врачей и выписывания рецептов, продавая некоторые или все лекарства на улице. Известно, что некоторые пациенты - и даже сотрудники медицинского учреждения - крадут планшеты с рецептами и подделывают рецепты и подписи поставщиков. Другие вносят изменения в количестве и / или разрешенных количествах пополнения в рецептах на бумаге. (Электронные рецепты от поставщиков до фармацевтов помогают предотвратить это мошенничество.)

Согласно отчету CASA, 28,4 процента опрошенных фармацевтов сообщили, что они регулярно не проверяли номера DEA назначающих врачей (назначенные им Управлением по борьбе с наркотиками, которое позволяет им назначать лекарства) перед выдачей контролируемых лекарств, и один в 10 аптекарей редко или никогда не делали.

Фармацевт достаточны умны, чтобы вытащить наличные доплаты из своего кармана в кассу, чтобы у его работодателя не было финансовой нехватки. Чтобы в дальнейшем избежать обнаружения, он регулярно подал только несколько заявок на небольшое количество под именем каждого бенефициара.

Важно! По всем вопросам, если не знаете, что делать и куда обращаться:

Звоните 8-800-777-32-16.

Бесплатная горячая юридическая линия.