Что такое полис ДМС (добровольное медицинское страхование): стоимость полиса + как оформить
Добровольное медицинское страхование отличается от обязательного тем, что оно платное. Плюс к тому, по ДМС вы можете получить расширенный пакет помощи в медицинских учреждениях, надо это понимать. Но ДМС не является абонементом в частные клиники. Это скорее упрощенная система, по которой вы можете более удобным образом получать медицинскую помощь. Кстати, стоит это удовольствие достаточно дорого. Впрочем, есть вариант с оформлением такого полиса через работодателя или даже в складчину.
Как работает добровольное медицинское страхование?
Давайте просто разобьём это понятие сразу на 3 части. Начнем с добровольности. У нас в РФ существует система ОМС, которая:
- Перекрывает все учреждения.
- Является обязательной.
Работодатель не может отказаться от взносов по ОМС. Человека же не примут без полиса ОМС в больнице. На деле, при критических ситуациях они этого делать не имеют права, но тенденция складывается достаточно интересная. Так что будем считать, что полис ОМС обязательно нужен в любой ситуации. Его можно получить в соответствующем учреждении (бесплатно).
ДМС это система страховки, которая не является обязательной. Потому что это добровольная страховка. Работодатель может и не страховать сотрудника. А может застраховать. Аналогичным образом дело обстоит с обычным человеком. Надо понимать, что каждая компания предлагающая ДМС, работает с определенным списком клиник. Предоставляются разные услуги и тарифы сильно отличаются.
При этом, в некоторых частных фирмах полис ДМС могут оформить сотрудникам по-умолчанию. Как правило, это очень хорошие компании. Позволить себе полисы ДМС могут только очень уж исключительные организации и компании. Всем остальным на свой персонал в общем-то плевать, и в лучшем случае полисами ДМС могут снабдить топ-менеджмент. Впрочем, это отдельная история.
По части медицины, всё тоже не так просто. Если мы говорим о классических страховых программах, то они предполагают следующий алгоритм:
- Наступает страховой случай.
- Его рассматривают.
- Выплачивается какая-то определенная сумма.
Это в теории. На практике, суммы выплачиваемые по страховке больше напоминают жалкую компенсацию морального ущерба. Потому что страховка не про то, что вкладывая меньше вы получите больше в определенной ситуации. А про то, что вы ничего получить не должны. Именно так это и работает.
С ДМС-системой все немного по-другому. Тут страховщики заключают договора с больницами и клиниками. В договоренности входит приоритетный прием пациентов без очередей и финансовых растрат. Пациенту вообще не положено знать о том, сколько стоит то или иное лечение. Он должен прийти, получить лечение и уйти здоровым. Примерно так это и работает.
И вот теперь мы перешли к финалу. Страхование здесь привязано на здоровье клиента. Если у человека со страховкой ДМС что-то заболело, то он отправляется к врачу и получает лечение. Если за время оплаты страховки ничего не произошло, то часть денег достанется другим. Тем застрахованным, кому не повезло со здоровьем.
При этом надо понимать, что страхование это все-таки не вопрос медицины. Разговор ведь о деньгах. Кстати, в некоторых программах вообще предусмотрена система пост-оплаты. Грубо говоря, вы сначала платите больнице самостоятельно, а потом страховщик компенсирует вам эту сумму.
О мифах
Полисы ДМС пытаются представить как лечение в лучших госпиталях Парижа. Однако, это работает не так. Страховщики вообще не способны повлиять на качество оказываемых услуг напрямую. Они оговаривают условия с клиниками, предусматривают регламент и получают деньги с клиентов. А вот лечением занимаются те же врачи. При этом, многие специалисты могут совмещать свою работу сразу в двух клиниках:
- Государственной.
- Частной.
Предположим вы обратились в бесплатную клинику, не воспользовавшись полисом ДМС. На вас наорал врач и отправил на процедуру по записи завтра, но в 7 утра. В альтернативной реальности вы протягиваете полис ДМС. И в этот же день, эта процедура проводится не в 7 утра, у чёрта на куличках, а прямо в кабинете. А врач вдруг превращается в добрую фею, не меньше.
Вот примерно так это и работает. Надо понимать, что гарантии хорошего отношения вам с полисом ДМС не даются. Ведь плохой врач может работать и в хорошей клинике. Другой вопрос в том, что к платным пациентам все-таки отношение у врачей другое.
Как работает медицинское обслуживание по полису?
Есть 2 варианта:
- Вызов на пульт.
- Доступ напрямую.
В первом случае вы перед посещением медицинского учреждения обращаетесь в свою страховую компанию. Дело в том, что у страховщиков существуют специальные линии для держателей полисов ДМС. Обычно это круглосуточная линия. Вы туда дозваниваетесь и уже сотрудник страховой подтвердит оплату требуемой услуги. Или наоборот: не подтвердит. Дело в том, что операторами работают медицинские работники. Они не имеют действующей медицинской практики, но зато имеют соответствующее образование. Выслушав все ваши жалобы оператор найдет нужную клинику.
Заодно, оператор посчитает, во сколько это может обойтись.
Если всё что необходимо входит в страховочный пакет, то клиника, в которую вы отправитесь, получит письмо с гарантиями. В этом письме будет сложное содержание и много технической информации. Но на деле, вся суть этого гарантийного письма отражается одной простой фразой:
Вылечите этого человека, а мы заплатим за следующий список процедур.
По идее, этот вариант пригодится тем, кто редко посещает медицинские учреждения. Удобна эта схема еще и тем, что получить необходимую помощь вы можете и в выходные. Естественно, страховщики должны знать о том, где вам готовы оказать помощь. Это в теории. На деле тут всё тоже не будет идеальным.
А прямое обращение предполагает, что вам на руки выдается список клиник и больниц. Эти учреждения подходят для оказания помощи с ДМС. Вы обращаетесь в одну из таких больниц и получаете помощь. Уведомлять страховую компанию при этом не надо.
Что вообще лечат по ДМС?
Вот тут мы должны вас предупредить о том, что полис ДМС это не президентский пропуск во все больницы страны. Надо сказать и о том, что некоторые пользователи думают, что полис ДМС это ваш универсальный абонемент в определенный список клиник. Это не так. Да, такие пакетные предложения существуют, но уже на базе отдельных частных клиник. И там вы можете получить возможность получения помощи в рамках какого-то конкретного хронического заболевания например. Но это не ДМС,
В среднем, ДМС это стандартная страховка от распространенных заболеваний. Существуют и крупные программы ДМС, где могут включить вообще любое лечение. Но и стоить такой полис будет намного больше. В частности, по большинству полисов ДМС вы не можете воспользоваться:
- Плановыми визитами к медикам.
- Получением разрешения на работу или оружие и т.п.
Давайте возьмем для примера несколько групп ДМС, и разберем их подробнее.
Траты: 30-40 тысяч рублей за полис
Это базовый уровень добровольного медицинского страхования. За эти деньги вы получаете пакет ОМС, может быть с чуть лучшим отношением. Это:
- Получение больничных бланков нетрудоспособности.
- Стоматология.
- Компенсация расходов на медикаменты (если есть госпитализация).
- Пакет физиопроцедур (до 10).
- Анализы и диагностика (до 10).
- Консультации с узкоспециализированными врачами.
- Лечение в больницах без очередей.
- Доступ в среднеуровневые больницы (ограниченный).
А еще вы можете быть госпитализированы в частный медцентр в случае угрозы жизни. С таким полисом можно рассчитывать и на палаты повышенного комфорта. Ну и воспользоваться частной скорой помощью тоже могут позволить.
Траты: 50-65 тысяч рублей за полис
За эту сумму вы получите весь функционал стандартного полиса (т.е. всё то, что описано выше). Но сюда добавляются другие возможности:
- Плановые осмотры.
- Личный врач*
- Бесплатная вакцинация от гриппа.
- Автоматическая мед страховка для путешествий и командировок.
- Количество физиотерапевтических процедур уже не ограничивается.
- Анализы (даже высокотехнологичные) уже тоже не ограничиваются.
* а еще вы получаете возможность консультации со специалистом круглосуточно. Это так называемый "личный" врач.
Плюсом вы получаете большее количество узкоспециализированных услуг. Например, тут появляется проктолог, дерматолог и маммолог.
А еще вы можете воспользоваться возможностью госпитализации по плановому показателю. Но срок ограничивается продолжительностью в 10-15 дней. В теории, за такую сумму вы еще можете получить лечение санаторно-курортного характера (в соответствующих учреждениях).
Траты: от 100 000 рублей и до бесконечности
Это полный уровень полиса ДМС. Здесь вы получите всё вышеперечисленное, а еще:
- Возможность лечения и диагностики в зарубежных клиниках.
- Психотерапевта.
- Принятие родов.
- Ведение беременности.
- Расширенную стоматологию (с протезированием и имплантацией).
- Госпитализацию на индивидуальных условиях.
- Любые дорогостоящие анализы.
- Доступ в элитные клиники.
Под госпитализацией на особых условиях мы подразумеваем палаты люкс-класса.
А под элитными клиниками мы подразумеваем частный сектор больниц и самые известные государственные медицинские учреждения.
Важно: всё что мы описали выше, это ориентировочные категории. Грубо говоря, это расценки и примерный набор услуг в среднем по рынку. Ваша страховая компания вообще может выкинуть половину услуг из среднего уровня и добавить еще один, за большую сумму. Так что запрашивать условия придется на месте и в конкретной страховой компании.
А что при отсутствии договора?
А вот если вы сделаете что-то мимо договора, то компания-страховщик может потребовать от вас возмещения убытков. А в определенных случаях могут и вовсе аннулировать ваш контракт. Это как раз про то, что не нужно надеяться на чудеса. Даже за ваши деньги вы не получите:
- Бесплатной помощи в других учреждениях (которые не в сети страховщиков).
- Бесплатное лечение вне программы страхования.
Плюс к тому, здесь не допускают самовольного лечения. Грубо говоря, если вы вдруг решите устроить себе диспансеризацию за счет ДМС, то страховщики за всё это платить точно не станут. Им нужны назначения от конкретного специалиста. Если вы решите сами себя лечить, то и оплачивать лечение страховщики не будут.
Надо понимать, что безлимитное лечение повсюду может быть и существует. Но такие полисы ДМС обычно не предлагаются простым смертным. Да и ценники на них не вывешиваются на каждом сайте. Тут уже речь идет об индивидуальных контрактах, а условия там совсем иные, даже выше чем то, что мы описали вам по высокому уровню ДМС.
На момент размещения этой публикации мы решили проверить одного из крупных страховщиков. Так вот, даже на официальном сайте нам весь список лечения не раскрыли. Как и предполагалось ранее, в 2020 году вам готовы предложить аж 5 уровней ДМС, при этом сами услуги в подробностях не указываются. Как и цены. Они не фиксированные, вам лишь предлагают определенный тариф обслуживания с суммой начинающейся ОТ 50 или 100 тысяч рублей (условно).
Прежде чем рассказать о том, как оформить полис ДМС надо сразу разобраться с тем, за что страховщики платить не будут.
Что не входит в ДМС?
Откажутся оплачивать любое лечение повреждений и заболеваний, полученных из-за:
- Алкоголизма.
- Попытки самоубийства.
- Наркотиков и т.п.
Кроме того, плевать хотели страховщики и на военные действия и теракт. За это вы лечение по ДМС тоже не получаете. По крайней мере, именно такие условия прописаны в 2 крупнейших страховых компаниях России. Потому что это выгодно. Так вам можно продать страховку от несчастных случаев отдельно, а ДМС отдельно. Страхование это бизнес, не забывайте об этом.
Не получите вы и косметологии по ДНС. Всё это пластическая хирургия, а значит ей в ДМС не место. Интересно и то, что по ДМС вы не сможете устранить дефекты зрения. Грубо говоря, какую-нибудь серьезную проблему вам конечно могут помочь устранить. Но в случае, если видит только 1 глаз, а второй не очень, то на бесплатную лазерную коррекцию обычно рассчитывать по ДМС не приходится.
И самое веселое: программы ДМС не распространяются на всю страну. Обычно они даже не распространяются на весь ваш регион. Только город, где вы живёте.
Если ваша страховая компания предлагает вам повышенный ДМС по всей России, доверять им особо не стоит. Это способ обмана. Так как в случае чего, вам и так окажут бесплатную помощь по полисам ОМС. Доплачивать страховщикам не нужно. Так как обеспечить весь уровень ДМС в какой-нибудь глухой сибирской деревне они при всем желании не смогут. А это, надо понимать как раз то, за что вы платите деньги. И вертолёт за вами из Москвы не прилетит, даже если у вас самый дорогой полис ДМС.
Надо сказать, что согласно 934 статье Гражданского Кодекса отсутствует единая форма добровольного медицинского страхования. А значит, страховые компании могут делать вообще всё что угодно. Вам придется руководствоваться только вашим договором и дополнительными соглашениями.
Условия оформления полиса
Для оформления ДМС вам придется заполнить многостраничную анкету. Вы не интересуете страховую компанию, как больной человек. Их интересуют только ваши взносы. Соответственно, они заинтересованы в том, чтобы вы не болели, но платили. Поэтому анкета будет толщиной как энциклопедия. Вот лишь часть вопросов из типовой анкеты страховщика:
- Обеспокоенность здоровьем.
- Планирование беременности.
- Занятие спортом.
- Врожденные заболевания.
- Наличие протезов, имплантов, стентов и т.п.
- Частота вызова скорой помощи.
- Случаи стационарного лечения (с диагнозами и т.п.).
И это только часть анкеты. А еще существует целый пул заболеваний, каждое из которых вам нужно подтвердить или опровергнуть.
Всё вышеперечисленное это лишь 1 страница анкеты. Там таких много. Вы конечно можете попытаться приврать, но ничего хорошего из этой затеи не выйдет. Расторгнут договор в одностороннем порядке позже или просто откажут в выдаче полиса ДМС.
С позиций страховщиков самыми дорогостоящими являются:
- Пенсионеры.
- Беременные.
- Дети.
Каждый пункт анкеты может увеличивать стоимость полиса, не стоит об этом забывать.
Больные не нужны
Вы можете удивиться столь резкой риторике выше, касательно страховщиков. Однако они сами прописывают требования в своих договорах. Вам просто не станут выдавать полис ДМС если у вас:
- Проблемы с психикой (диагностированные).
- Есть ВИЧ.
- Есть рак или что-то подобное.
Такие больные страховщикам не нужны. Тут особенность только в том, что переоформление полиса не должны блокировать, если болезнь возникла уже после подписания договора. Правда надо понимать, что полное лечение и тут оплачивать не будут. С точки зрения страховщика, такие клиенты это явный неликвид. Поэтому не нужно слепо надеяться на то, что за ваши 150 тысяч рублей ДМС вас будут лечить от рака 10 лет за счет страховой. Ничего подобного не будет. В общей картине могут определить какие-нибудь первичные исследования для постановки финального диагноза. Но всё лечение серьезных болезней оплачивать будете самостоятельно, даже при наличии ДМС. Вот так.
Где получить полис ДМС?
Есть 3 способа:
- Покупка группового полиса.
- Получение через работодателя.
- Приобретение в частном порядке.
Последний вариант самый дорогостоящий. Что касается работы, то тут всё хитрее. Да, ДМС может предоставить какая-нибудь компания. Но обычно, список таких компаний ограничен. А полис не выдается в течение 6-12 месяцев работы. Еще работодатель сам определяет программу страхования собственного работника. Ну и после увольнения полис аннулируется сразу же.
Важно! По всем вопросам, если не знаете, что делать и куда обращаться:
Звоните 8-800-777-32-16.
Бесплатная горячая юридическая линия.
